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      EMR電子病歷系統

      通用EMR電子病歷系統是一款為方便住院醫生書寫病歷,使醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來而開發出的一套病歷書寫管理系統。讓那些醫務人員可以便捷的管理病人病例。
            病人登記時錄入的內容,是可以直接在病歷中調用的,在建立病歷模板中用{}(說明:花括號)把姓名、性別、年齡、民族、婚姻、籍貫、職業、住址括起來,調用模板后將會自動調用登記時的內容。
             通用EMR電子病歷系統 病案管理:
          一、病案排列次序與整理
        (一)住院期間病案排列次序
        1.體溫單(按日期先后倒排);
        2.醫囑記錄單(按日期先后倒排);
        3.入院記錄,入院病歷;
        4.診斷分析及診療計劃;
        5.病程記錄(按頁數次序順排),包括計劃治療內容。遇有手術時,尚須填寫下列三種記錄單:麻醉記錄單(按病程記錄次序順排);手術記錄單(按病程記錄次序順排);手術后記錄(即手術后病程記錄,排在該次手術記錄后;如再有手術,應按先后順序接在后面);
        6.特殊病情及特殊治療記錄單(按日期先后順排);
        7.會診記錄單(按會診日期先后順排);
        8.X線透視及攝片檢查報告單(按檢查日期先后順排);
        9.病理檢查報告單(按檢查日期先后順排);
        10.特殊檢查報告單(如心電圖、超聲、放射性核素、CT、磁共振等,按檢驗日期先后順排);
        11.檢驗記錄單(按頁碼次序順排);
        12.檢驗報告單(按報告日期順排,自上而下,浮貼于專用紙左邊);
        13.中醫處方記錄單;
        14.特別護理記錄單(正在進行特別護理時放在特護夾內);
        15.病案首頁;
        16.住院證(貼于病案首頁反面的左上方,由接診室貼);
        17.門診病歷;
        18.上次住院病案或其他醫院記錄。
        (二)轉科后病案排列次序
        轉來科(前科)的轉出記錄、入院記錄或相當的住院記錄、病程記錄、順序后推,排于轉入科(現科)之上述各項記錄(轉入記錄、病程記錄等)之后。
        其他各項,按前述住院期間病案排列次序規定排列。
        (三)出院后病案排列次序
        1.病案首頁;
        2.住院證(死亡者加死亡報告);
        3.入院記錄,入院病歷;
        4.~14.同住院期間病案的排列次序。如有尸檢報告,則排列于(9)病理檢查項內;
        15.醫囑記錄單(按日期先后順排);
        16.體溫單(按日期先后順排);
        17.其他;
        18.門診病案。
        注:凡二次以上住院病院或其他醫院記錄,依順序訂在最后;如住院病案與門診病案一并保存者,則訂在門診病案之前。
        (四)整理病案注意事項
        病案由醫護人員共同負責整理。
        1.新入院患者,由值班護士準備體溫單、醫囑記錄單、病歷紙、檢驗記錄單:其他各單可于住院過程中由有關人員隨時補充。
        2.住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等,先由護士夾在住院病案體溫單之前,待病案室巡診后,由經治醫師排入病案有關項內。
        3.住院病案的體溫單、醫囑記錄單,特別護理記錄單,由護士逐日逐次填寫,麻醉記錄單由麻醉護士或麻醉醫師填寫,其余均由經治醫師填寫。所有記錄應由住院醫師每日檢查,主治醫師巡診時檢查,以提高病案質量。
        4.患者出院時,由住院醫師或實習醫師填寫病案首頁,并經主治醫師或科主任審簽,由護士長或辦公室護士按出院病案排列次序整理后送結帳處,由病案室去結帳處收取。
        二、病案的保管與使用
        (一)入院病案管理
        1.病案室每日兩次到住院處查對再次入院患者姓名,主動找出舊病案送到病區,由值班醫護人員簽收,或由經治醫師向病案室辦理借用手續。
        2.病區需要向他院借用病案或索取病歷摘要時,可通知病案室,由病案室負責辦理借用手續,將病案送往病區,由經治醫師簽收。
        (二)出院病案的歸檔程序
        1.在患者出院前一天,經治醫師將住院病案、門診病歷、出院證,必要時診斷證明書和出院后用藥處方等填寫和簽字后,由總務護士或護士長將病案按規定順序整理后,送至出院會計室結帳,由會計室將病案送至病案室,一月內由主治醫師及科主任檢查病案書寫質量和各種記錄是否齊全,補充完善并簽字后歸檔。
        2.一切診治結果報告,如病理檢查報告及病理照片、特種治療的報告單各種檢驗單等,均應及時歸入病案。
        3.病案室對出院病案必須按規定次序排列,對各項記錄應再次檢查、整理。
        4.將整理好的病案,加蓋封面、封底或封袋,并在封面顯著地位戳印或以墨水正楷書寫病案號碼、姓名、入院及出院日期,然后裝訂。死亡患者的門診病案應附于住院病案的后邊。
        5.病案室每月月底清點出院病案份數,如有缺少,應及時查找歸檔。
        6.已裝訂的病案,在出入院患者總登記本上逐項進行登記,并制作姓名索引卡片、疾病和手術分類編目,死亡患者應進行死亡登記或死亡患者編目。
        7.編目完畢的病案,應及時歸檔,按病案號順序排列歸檔。
        8.收到病區用畢退回的他院病案,應及時在病案收發本上登記后,掛號寄還原院。
        (三)病案的保管
        1.住院病案由病案室集中長期保存,不得散失或銷毀。
        2.同一患者的多次住院病案,應按先后順序匯集裝訂。如發現同一患者有二個不同的病案號時,則沿用第一次的病案號,通知住院處將新號碼補給新入院患者使用。
        3.凡兩次以上的住院病案,須添一張再次入院目錄,包括入院次數、科別、出院日期、診斷、手術項目或特殊檢查項目。
        4.經常清查外借病案,對逾期未還者,及時催還。
        5.抽出備用的病案,亦應按病案號碼順序排列,以便交叉使用時查找。
        6.病案庫應設在陽光充足、空氣流通、地勢較高、干燥的地方,玻璃窗須涂白漆,或窗上掛用白色簾布,以免病案發黃變脆。病案室應注意滅蟲、滅鼠及防潮,保證全部病案完好無損。目前常用的簡便措施,如:在病案庫裝門檻,漿糊加防霉、防腐藥品,用敵百蟲溶液等滅蟲劑噴灑等。病案庫必須備有滅火器材,禁放易燃易爆物品;不準吸煙,以保障安全。
        7.病案架應經常保持整潔,檔案架每半年清查一次,如發現有插錯、漏檔、破損,應立即糾正和修復。
        8.病案室人員應定期到病區檢查病案的保管情況,回收病案,征求意見。
        (四)病案使用規則
        1.病案室在可能條件下,應設置病案研究室,供研究及閱讀病案之用。
        2.臨床醫師使用病案時,必須向病案室辦理借閱手續,不得擅自從病案室或門診部攜走病案。進修醫師、實習醫師、護士借閱病案,需持有上級醫師、護士長簽名的借條。
        3.使用病案者應對病案妥善保管,不得自行拆散、涂改、沾污、破損或丟失。
        4.凡因醫療、教學、科研及其他特殊情況,如醫療事故檢查、傷殘處理等須用病案時,可以向病案室辦理借閱手續。借閱期一般不超過二周,必要時可辦理續借手續,續借日期2周。凡超過一月者,停止借閱,待歸還后再借。
        5.病案不得攜出院外;如有特殊需要,須經醫務科批準。外單位要查閱病案,或索取病歷摘要,須憑介紹信經醫務科同意后由有關醫師或病案室提供病歷摘要或原件復制品,在校對無誤后,經手人簽名加蓋病案室公章。
        6.患者轉院時必須附有詳細的轉院病歷摘要,如需借用病案,可由轉入醫院的病案室出面辦理借閱手續,用完后應及時歸還原院。
        7.患者轉科、會診或到他科治療時,其病案應由工作人員遞送,不得交由患者或其親屬攜帶。

      通用電子病歷系統 注意要求:
         1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者,除入院記錄外,另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時,住院醫師應指導實習醫師進行。
        2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后,經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要,避免含糊籠統及主觀臆斷;對陽性發現應詳盡描述,有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄,不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者,其病名應附加引號。對與本病有關的疾病,應注明癥狀及診療經過。所述各類事實,應盡可能明確其發生日期(或年齡)及地點,急性病宜詳詢發病時刻。
        3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外,對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病,不論病史久暫,均應列入現病史中;已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中,也應將當前存在,尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。
        屬于他院轉入或再次入院的患者,均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者,只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
        4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成,最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時,則詳細病程記錄務須及時完成;入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時,由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
        5.除產科及大批同類病患者入院外,不可采用表格代替病歷;如需用表格式病歷,須經院長批準。
        6.疾病診斷和手術名稱及編號,采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》(最新版),便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》(人民衛生出版社出版)為準,疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者,可用原文或拉丁文。
        7.任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄,應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分,可寫作199-7-6,21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時,應簽署本人姓名,簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄,應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。
        8.每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。
        9.根據醫院具體情況,必要時書寫中西醫結合病歷,于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。
        10.各項記錄內容應充實完整,文詞簡潔確切,通俗易懂。各種記錄除另有規定外,一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚,不可用草書及杜撰怪字,亦不得涂改和挖補。

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